Gnaegi Alex

Summary

During hospitalisation, the patient's drug therapy is frequently modified or adapted for medical reasons or simply for logistical reasons ("internal" drugs list). On leaving the hospital, pharmacists and general practitioners are not always informed about changes in medications. A module allowing to edit a drug history and to automate a reconciliation of the patient’s home drugs with the equivalents available at the hospital was developed. It can also generate a comparison list between the drugs found at the admission and at the discharge of the hospital which is given to the patient, the general practitioner and the pharmacist.

Résumé

Lors d’une hospitalisation, le traitement médicamenteux du patient est fréquemment modifié ou adapté pour des raisons médicales ou simplement pour des raisons logistiques (liste „interne“ de médicaments). A la sortie de l’hôpital, les pharmaciens d’office et les médecins traitants ne sont pas toujours informés des modifications des médicaments. Un module permettant la saisie d’une anamnèse médicamenteuse structurée et une réconciliation automatique des médicaments du patient avec les équivalents disponibles à l’hôpital a été développé. Il permet également de générer un bilan comparatif entre les médicaments présents à l’entrée et à la sortie de l’hôpital qui est remis au patient, au médecin traitant ainsi qu’au pharmacien d’officine.

Introduction

A la sortie d'un séjour hospitalier, les médecins traitants ainsi que les pharmaciens d'officine sont régulièrement confrontés à des modifications de la liste des médicaments de leur patient. Or les raisons de ces modifications ne sont souvent pas précisées ou éventuellement dans la lettre de sortie qui n’est adressée que plusieurs jours ou semaines après l'hospitalisation. Ces modifications ne sont pas toujours médicalement nécessaires et sont régulièrement sources de confusion pour le patient, le médecin traitant et le pharmacien d'officine. Une des raisons du changement de médicaments est liée à la liste interne des médicaments hospitaliers. En effet chaque établissement hospitalier dispose d'un fichier de médicaments privilégiés pour des raisons économiques (négociations tarifaires et contraintes logistiques), de sécurité d'emploi ou encore pour des raisons historiques. Il s'en suit que les médecins hospitaliers sont invités à prescrire prioritairement les médicaments de cette liste, dont ne font pas forcément partie les médicaments habituels du patient. À la sortie de l'hôpital le traitement initial, mais substitué durant le séjour, n’est très souvent, par mégarde, pas represcrit alors que le médicament de substitution figure sur l'ordonnance de sortie. Le patient court le risque de consommer les deux médicaments, l'original et la substitution, pour la même indication thérapeutique, alors que le médecin traitant et le pharmacien d'officine ne disposent pas d'information sur les raisons de la substitution.

À la demande conjointe de la société médicale du Valais et de la société valaisanne de pharmacie, nous avons cherché à développer un module au sein du dossier patient électronique de l'hôpital permettant d'améliorer la continuité du traitement médicamenteux entre l'hôpital et la ville.

Matériel et méthodes

L’hôpital du Valais dispose depuis plusieurs années d’un module de prescription électronique de médicaments intégré au dossier patient informatisé. Basé sur le logiciel Phoenix de CompuGroup Medical AG, il permet le développement d'un module composé de trois éléments:

a) Anamnèse médicamenteuse structurée

il permet aux médecins hospitaliers en charge de la procédure d’entrée de saisir les médicaments pris habituellement par le patient sur la base du fichier hospINDEX (e-mediat, Berne, Suisse) des médicaments commercialisés en Suisse.

b) Prescription de médicament

Pour chaque médicament de l’anamnèse, le médecin peut décider d'interrompre avec justificatif ou de maintenir le traitement. Dès lors, un mécanisme vérifie si ce médicament fait partie de la liste interne. Dans le cas contraire, une substitution est automatiquement proposée. Cette substitution se base sur le code générique du médicament dont la composition est décrite dans le Tableau 1. Dans les situations où il n'existe pas de médicaments génériques, une substitution peut néanmoins être proposée par le biais d'équivalent thérapeutique. Il s'agit de médicaments suffisamment proches du médicament original, comme par exemple les inhibiteurs de la pompe à protons, pour être proposés comme équivalent. Le mécanisme de substitution s'appuie sur un code thérapeutique créé par le service de pharmacie de l'hôpital, cf. Tableau 1. Dans le cas où il n'y a pas de substitution possible, le système propose de prescrire le médicament original. Les informations relatives aux médicaments, dont les codes génériques et thérapeutiques, sont régulièrement importées dans le dossier patient électronique depuis une base de données eMedisTa (Infoserv, Evilard, Suisse), elle-même alimentée par le catalogue hospINDEX. Il faut encore mentionner que pour chaque médicament le service de pharmacie active l’article générique ou thérapeutique de référence bien que les codes génériques figurent par défaut dans hospINDEX. La mesure est importante pour éviter des substitutions non souhaitées comme par exemple avec les anti-épileptiques qui ont une marge thérapeutique étroite.

Tableau 1: Contenu des codes générique et thérapeutique.
Code générique: Generic-Group dans hospINDEX:	1. Code ATC (premiers 7 caractères)
	2. Application (2 caractères suivant) (en quelque sorte le lieu d’application)
	3. Groupe galénique (1 caractère)
	4. Forme retard ou pas (R/N, 1 caractère)
	5. ATC group-counter (1 caractère)
	6. Concentration (8 caractères)
	7. Détails de la forme galénique (pas toujours présent)
Code thérapeutique: permet de lier des produits qui ne sont pas des génériques purs mais pour lesquels on se permet de faire une substitution. Ces codes n’existent pas dans hospINDEX et sont créés par le service de pharmacie de l’Hôpital:	1. Code ATC (premiers 5 caractères)
	2. Application (2 caractères suivant)
	3. Groupe galénique (1 caractère)
	4. Forme retard ou pas (R/N, 1 caractère)
ATC: Anatomical Therapeutic Chemical: système de classification des médicaments

c) Bilan comparatif

Lors de la préparation de la sortie du patient et en vue de générer l’ordonnance remise au patient, un tableau comparatif des médicaments présents à l’entrée ou introduits durant le séjour est généré. Grace à celui-ci le médecin hospitalier peut facilement represcrire les médicaments présents à l’entrée ou maintenir les médicaments introduits durant le séjour, tout en lui suggérant de saisir des explications sur les modifications. Le module permet ensuite d'imprimer l'ordonnance, ainsi qu’un bilan comparatif des médicaments (cf Tableau 2) à l’attention du médecin traitant et du pharmacien d’officine.

Tableau 2: Exemple de tableau comparatif de médicaments à l'attention du médecin traitant et pharmacien.

Médicaments présents à l’entrée à l’hôpital mais interrompus: – Reniten® 10 mg cpr – Brufen® 600 mg cpr (arrêt du à la diminution de la fonction rénale) Médicaments remplacés: – Stilnox® 10 mg cpr remplacé par Zolpidem Teva 10 mg cpr – Simcora® 40 mg cpr remplacé par Pravastatine Sandoz 40 mg cpr Nouveaux médicaments: – Lisinopril® 10 mg cpr – Dafalgan® 1 g cpr

Résultats

Au-delà des habituels problèmes de jeunesse (bugs) accompagnant chaque développement informatique, les utilisateurs se déclarent satisfait du module par ses fonctionnalités et son ergonomie. Le même mécanisme de substitution basé sur les codes générique et thérapeutique a également été introduit dans le module de prescription standard, c’est-à-dire sans lien avec l’anamnèse médicamenteuse, ce qui permet de diminuer le nombre de médicaments «hors liste» prescrits. Néanmoins on constate que plusieurs mois après la mise à disposition du module continuité du traitement médicamenteux hôpital-ville, l’anamnèse médicamenteuse n’est pas saisie de manière systématique par les médecins hospitaliers.

Conclusion

L’utilisation du code générique des médicaments, associés dans les cas où celui-ci est manquant à une notion d’équivalence thérapeutique, permet de gérer les substitutions médicamenteuses ville-hôpital, puis hôpital-ville. L’expérience montre que si le module informatique est fonctionnel, l’anamnèse médicamenteuse structurée n’est pas encore saisie de manière systématique par les médecins hospitaliers. Afin d’améliorer la saisie de l’anamnèse médicamenteuse et ainsi répondre au besoin des médecins praticiens et des pharmaciens, nous recommandons une campagne de sensibilisation sur l’importance de fournir un bilan comparatif exhaustif des médicaments présents à l’entrée versus à la sortie de l’hôpital et améliorer ainsi la continuité des soins. Il serait également envisageable d’introduire une mesure systématique, sous forme d’indicateur par service ou par médecin, du taux de remplissage de l’anamnèse médicamenteuse, une forme de mesure de la compliance des médecins hospitaliers.

Correspondence

Correspondance:

Dr Alex Gnaegi

Service d’informatique médicale et administrative

Institut Central – ICHV

Hôpital du Valais

Av. Grand-Champsec 86

CH-1950 Sion

alex.gnaegi[at]hopitalvs.ch

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