Guardia Alberto, Spahni Stéphane, Boggini Thomas, Geissbuhler Antoine

Summary

Objectives: To describe the design and implementation of a shared treatment plan to provide unified views of medications for professionals and patients, as a new added-value service on the e-toile platform.

Results: Based on previous experiences of patient education about their medications, and through an iterative process involving all key stakeholders, a prototype of the shared treatment plan has evolved and is currently reaching production status. It is based on the e-toile secure architecture of federated documents, and organised in a modular way to enable various interfaces with existing prescription and dispensation systems. The first version is provided as a web-interface on the e-toile portal, but other mechanisms of integration are possible and will be used to streamline processes around medication reconciliation, as well as integration on larger projects such as epSOS, the European-wide interoperability eHealth platform.

Discussion: Initial feedback from key stakeholders shows a strong interest in this functionality. Its feasibility has been demonstrated on the e-toile platform. Deployment is scheduled for the summer of 2012.

Introduction

Le canton de Genève a mis sur pied avec la Poste Suisse comme partenaire industriel le projet e-toile [1], un réseau de cybersanté permettant aux différents prestataires de soins genevois (médecins installés, médecins travaillant aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), pharmaciens, infirmières à domicile, etc.) de consulter des documents médicaux concernant un patient et/ou de mettre à disposition leurs documents. Chaque patient participant à ce projet possède une carte à puce qui, reliée à celle du prestataire de soins donne l’accès aux documents [2]. Actuellement, le projet est dans sa phase pilote.

La plateforme e-toile donne, pour le moment, accès:

– aux documents médicaux des différents prestataires de soins (médecins installés, HUG, Groupe médical d’Onex [GMO]);

– au dossier médicamenteux du patient (dossier provenant de l’OFAC [Coopérative professionnelle des pharmaciens suisses]);

– aux données utilitaires du patient (suivi du diabète, suivi de pathologies cardiaques);

– aux données des soins à domicile.

Objectifs et description

Un module complémentaire de prescription, nommé «plan de traitement partagé» sera prochainement accessible sur cette plateforme. Ce module est actuellement dans sa version préliminaire. Ses spécifications ont été faites en étroite collaboration avec les futurs utilisateurs (médecins installés, médecins hospitaliers, pharmaciens, infirmier(ère)(s) à domicile) afin que cet outil réponde au mieux aux besoins de chacun. Elles ont été basées sur les expériences réalisées depuis plusieurs années aux HUG [3, 4] et dans d’autres pays [5].

Ce module permettra:

– d’avoir un plan de traitement à jour pour chaque patient faisant partie du réseau e-Toile;

– aux acteurs de soins d’un même patient d’interagir sur les prescriptions de celui-ci.

Ces deux points sont très importants car ils représentent une importante plus-value de ce module. En effet, à la différence des autres logiciels de prescription, celui-ci permet aux médecins, pharmaciens et infirmières à domicile d’avoir une collaboration active sur le traitement amenant à une vue synoptique et à jour, aussi bien des aspects de prescription, de dispensation et d’administration.

Cette vue synoptique est construite de la façon suivante: chaque intervenant génère un fichier au standard CDA niveau 1 contenant toutes les actions faites lors de la prescription, de la dispensation et de l’administration pour un patient donné. Lorsqu’un utilisateur autorisé y demande l’accès, l’infrastructure e-toile récupère les différents fichiers, dont une vue consolidée est générée à la volée.

A l’écran, chaque médecin prescripteur possède une zone qui lui est propre et dans laquelle sont inscrites toutes les prescriptions en cours ou terminée (à l’exception des prescriptions dites «archivées») pour un patient donné. Les médecins peuvent également modifier, supprimer ou renouveler une prescription de l’un de leurs confrères en justifiant leur démarche. Les pharmaciens peuvent apporter des compléments d’informations notamment sur la prise du médicament et apporteront l’information concernant la dispensation. Les infirmières à domicile peuvent uniquement ajouter des commentaires.

Le patient quant à lui voit la carte de traitement: un tableau avec tous les médicaments à prendre, leur posologie exacte et différentes informations complémentaires lui permettant de mieux comprendre son traitement.

Matériel et méthodes

Un élément clé dans la réussite d’un tel projet réside dans l’implication des utilisateurs dès le début du projet afin qu’ils s’approprient au plus tôt la réalisation. Le travail a donc été dès le début piloté par un groupe de travail multi-professions composé de médecins hospitaliers et privés, de pharmacologues, de pharmaciens, d’infirmiers/ères et d’informaticiens. Le plan de traitement a ainsi été conçu dès le début par et pour ses futurs utilisateurs.

Pour bien comprendre les choix qui ont été faits pour l’architecture du module de plan de traitement, il est utile de rappeler quelques notions clés de la plate-forme e-toile:

– La plate-forme e-toile est à la base un système de gestion de documents. A chaque document sont attachés un responsable légal, un ou plusieurs auteurs et potentiellement un ou plusieurs destinataires.

– La loi sur le réseau communautaire d’informatique médicale [6] défini différents niveaux de confidentialité pouvant être associés par le patient à chaque document médical: normal, stigmatisant ou secret, les documents stigmatisants et secrets ne pouvant être vus que par des médecins ayant les droits ad-hoc. Le patient a donc la possibilité de restreindre l’accès à certaines informations. Cette règle est également applicable aux prescriptions et remises de médicaments.

– Un utilisateur ne peut pas modifier le document d’un autre utilisateur sauf s’il est co-auteur ou destinataire.

Afin d’avoir une architecture prenant en compte ces contraintes tout en restant à même d’évoluer, le module a été découpé en en 3 parties:

– Les données brutes, c’est-à-dire l’ensemble des actions effectuées sur le plan de traitement par les différents intervenants;

– Le composant de visualisation des données, c’est-à-dire l’affichage du plan de traitement lui-même, de la carte de traitement pour le patient et de l’ordonnance à imprimer (d’autres s’ajouteront par la suite);

– Le composant de logique métier, pour d’une part produire le contenu à visualiser à partir des données disponibles et d’autre part interpréter les données pour fournir des informations à valeur ajoutée (telles que par exemple des effets adverses entre certains médicaments prescrits).

Une telle architecture implique que le plan de traitement est toujours quelque chose de dynamique, calculé à un moment donné pour un utilisateur donné.

Avant de rentrer dans le détail de chaque élément, il est utile de décomposer les différentes étapes de la prescription à l’administration d’un médicament:

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1. Prescription: le médecin sélectionne le médicament, détermine sa posologie tout comme la durée initiale du traitement et les informations complémentaires.

2. Ordonnance: le médecin rédige une ordonnance avec un certain nombre de boîtes pour ce médicament.

3. Dispensation: le patient va à la pharmacie, laquelle délivre tout ou partie de la prescription inscrite sur l’ordonnance. Une substitution par un générique peut être opérée. Cette étape peut se répéter plusieurs fois.

4. Administration: dans certains cas, l’administration peut être faite par un soignant à domicile.

Le renouvellement d’une ordonnance implique de répéter les étapes 2 et 3 (voire 4). La dispensation tout comme l’administration par un soignant peut entraîner une modification de la prescription de par le changement du nom commercial du médicament ou l’ajout de remarques concernant son utilisation.

Données

Afin de tenir compte des multiples opérations élémentaires formant le processus global du plan de traitement, chaque action est modélisée comme une transaction. Une transaction est une opération avec un certain nombre d’attributs, la liste des attributs dépendant de l’opération effectuée. Chaque transaction a un identificateur unique et des transactions peuvent être liées: dans l’exemple de la section précédente, les transactions «Ordonnance» et «Dispensation» sont liées à la prescription initiale.

Les transactions sont stockées en XML dans un document au format CDA niveau 1 dédié sur la plate-forme e-toile. Deux approches étaient possibles quand au choix du document:

– Un document associé uniquement au patient et contenant toutes les transactions effectuées par tous les intervenants sur son plan de traitement;

– Un document par intervenant et patient, contenant toutes les transactions effectuées par un intervenant donné sur le plan de traitement du patient.

La seconde approche a été privilégiée afin de respecter la philosophie de base de la plate-forme e-toile (un seul auteur par document, pas de modification «croisée»). Chaque intervenant est ainsi responsable de ses opérations et ne va jamais modifier les transactions d’un autre intervenant. Cela ne veut cependant pas dire qu’un intervenant ne peut pas modifier une action d’un autre intervenant, mais que la modification est faite par le biais d’une transaction de modification liée à l’opération d’origine mais enregistrée dans le document personnel. En reprenant l’exemple précédent, deux documents seront donc utilisés pour les étapes 1 à 3:

– Dans le document du médecin prescripteur, on trouvera les opérations de prescription et de génération d’ordonnance.

– Dans le document du pharmacien, on trouvera une ou plusieurs opérations de dispensation (si le patient vient chercher son médicament en plusieurs fois).

Affichage

L’affichage des différentes vues ou documents (plan de traitement, carte de traitement, etc.) est le résultat d’une interprétation des transactions enregistrées. Afin de clairement séparer les aspects d’affichage des aspects métiers, le composant d’affichage n’effectue que les opérations suivantes:

1. Récupération par l’intervenant des différents documents de transactions existants pour le patient.

2. Envoi des transactions au composant „logique métier“ afin de calculer la vue souhaitée (interface de type «services Web SOAP»).

3. Affichage de la vue et interactions avec l’utilisateur (ajout, modification, etc. en fonction de son profil et rôle).

La manière d’afficher les informations étant fortement liée au contenu des informations à afficher, la logique métier fournit également des informations détaillées sur l’affichage.

Le composant d’affichage est le seul qui interagit directement avec l’utilisateur. C’est par lui que le médecin va sélectionner le médicament à ajouter au plan de traitement. Les informations relatives aux médicaments disponibles sont extraits de la base de donnée hospINDEX^® de e-mediat [7].

Logique métier

Le composant de logique métier est le cœur du plan de traitement et agit tel un moteur de règles. C’est lui qui va agréger les différentes opérations effectuées par les intervenants en tenant compte des règles métier définies par les différents spécialistes (médecins, pharmaciens, pharmacologues, …), ainsi que la manière de présenter les informations dans les différents documents.

Le module de logique métier est indépendant de la plate-forme e-toile: il reçoit l’ensemble des informations disponibles et calcule un résultat. Ce résultat se présente actuellement sous la forme de tableaux (plan de traitement actuel, carte de traitement ou contenu de l’ordonnance «papier») mais pourra prendre également d’autres formes par la suite en fonction des besoins.

Résultats

La première version du plan de traitement sera mise à disposition des utilisateurs de la plate-forme e-toile dans le courant de l’été 2012. Les commentaires des utilisateurs ayant participé aux tests initiaux sont d’ores et déjà très encourageants.

Comme on le voit dans la figure 2, l’interface est simple et intuitive. L’information est rapidement disponible, et les éléments essentiels sont mis en avant, tout en ayant la possibilité de voir la totalité de l’information disponible si on le souhaite.

L’interface utilisateur du plan de traitement est intégrée au portail Web e-toile: aucune installation n’est donc nécessaire sur le poste du client. Au vu de sa composition modulaire, il serait également possible pour un éditeur de logiciel de gestion de cabinet d’intégrer dans son propre logiciel l’affichage et la gestion du plan de traitement en accédant aux documents contenant les transactions et en appelant les services de logique métier.

Les documents contenant les transactions sont structurés en XML et utilisent un format propriétaire. Le choix de ne pas utiliser par exemple le profil IHE de e-Prescription [8] est délibéré car celui-ci n’a pas la même vocation que les transactions enregistrées par le module de plan de traitement. Il est par contre d’ores et déjà prévu d’être à même de générer l’ordonnance électronique au format IHE, tout comme de pouvoir recevoir et intégrer une e-Dispensation reçue selon le profil IHE ad-hoc. La plate-forme e-toile étant déjà interfacée avec l’infrastructure européenne epSOS [9] – qui a pour but entre-autre d’offrir un service de e-prescription et e-dispensation à un niveau européen, ces compléments seront développés en lien étroit avec cette infrastructure.

L’intégration de cet outil aux modules de prescription hospitaliers et ambulatoires des HUG [10], afin de faciliter les réconciliations à l’entrée et à la sortie de l’hôpital est en cours de conceptualisation.

D’autres développements complémentaires sont d’ores et déjà prévus: des outils d’aide à la décision et à la prescription vont être progressivement ajoutés en fonction de la disponibilité de l’information de référence.

Discussion et perspectives

Les premiers résultats de cette plateforme nous montrent que ce module est simple d’accès, possède une interface intuitive et laisse aux patients le choix du niveau de confidentialité. Ceci nous conforte dans l’idée que ce module pourra fournir un service de qualité et de là une dynamique forte d’utilisation et d’adoption. Le plan de traitement va ainsi devenir rapidement un élément central dans la collaboration active entre tous les intervenants qui participent à la santé du patient.

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Le module est également le point de départ d’une e-prescription puis d’une e-dispensation dans le cadre du réseau e-toile.

La e-dispensation permettra au plan de traitement de non seulement afficher le traitement du patient, mais également d’afficher parmi ses médicaments lesquels lui ont été dispensés. Dès lors, cette vue synoptique et complétée par les informations concernant la dispensation sera l’ordonnance électronique de la plateforme e-toile. En effet le pharmacien, en accédant à cette vue, verra parmi les médicaments dont a besoin le patient lesquels ne lui ont pas encore été dispensés.

Genève étant le site pilote de la Suisse pour le projet Européen epSOS, la plateforme e-toile doit être à même de communiquer en utilisant les normes internationales définies par ce projet européen. De ce fait, le module du plan de traitement partagé devra fournir une ordonnance électronique utilisable par les pharmacies du canton de Genève, mais également par des pharmacies de pays européens. La participation au projet epSOS va ainsi permettre de mettre en place une e-prescription et une e-dispensation directement basées sur les standards internationaux et donc compatible avec ce que font les pays voisins. L’adoption de ces profils IHE ne remet cependant aucunement en cause les choix effectués pour le stockage interne des transactions, la e-prescription étant une vue partielle des informations disponibles pour le plan de traitement.

En incluant ces nouveaux éléments, le plan de traitement partagé, et donc e-toile, aura de quoi séduire les patients et prestataires de soins genevois et sera prêt pour collaborer dans différents projets européens.

Correspondence

Correspondance:

Stéphane Spahni

Service de cybersanté & telemedicine

Hôpitaux universitaires de Genève

4 rue Gabrielle-Perret-Gentil

CH-1211 Genève 4

stephane.spahni[at]hcuge.ch

Références

1 http://www.e-Toile-ge.ch/etoile.html

2 Geissbuhler A, Spahni S, Assimacopoulos A, Raetzo MA, Gobet G. Design of a patient-centered, multi-institutional healthcare information network using peer-to-peer communication in a highly distributed architecture. Medinfo. 2004;1048–52.

3 Louis-Simonet M, Kossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, Gabriel V, Perneger TV, Gaspoz JM. Effects of a structured patient-centered discharge interview on patients' knowledge about their medications. Am J Med. 2004; 117(8):563–8.

4 Simonet ML. Improving patient's medication knowledge at hospital discharge. Rev Med Suisse. 2005;1(42):2737–40.

5 Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P, Larsson L, Bondesson A, Eriksson T. Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors – LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(10):1037–46. Epub 2009 Jun 26.

6 K 3.07: Loi sur le réseau communautaire d’informatique médicale (e-Toile) (LRCIM). http://www.ge.ch/legislation/rsg/f/rsg_k3_07.html

7 hospINDEX® galdat inside: http://www.e-mediat.ch/fr/produits/index/hospindex/index.php

8 epSOS – Smart Open Services for European Patient: D3.1.2 Final definition of functional service requirements – ePrescription, March 26, 2010.

9 epSOS – Smart Open Services for European Patient: http://www.epsos.eu/

10 Iten A, Perrier A, Lovis C. Deployment of a computerized physician order entry: description of the process and challenges. Rev Med Suisse. 2006;2(83):2344–6, 2348–9.

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